Bonus- und Festzuschusssystem

Bonus- und Festzuschuss-System für Zahnersatz (für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen)

Gesetzlich Versicherte erhalten für Zahnersatz wie Kronen, Brücken oder Prothesen von ihren Krankenkassen so genannte befundbezogene Festzuschüsse. Das heißt: Für einen bestimmten Befund (z.B. ein fehlender Seitenzahn) gibt es immer denselben Festbetrag als Zuschuss von der Krankenkasse.

Festzuschuss-System

Die Einführung der befundbezogenen Festzuschüsse bei Zahnersatz erfordert ein völliges Umdenken, nicht nur bei Zahnärzten, auch bei Patienten. Bis zum 31.12.2004 ermittelte der Zahnarzt bei seinem Patienten zunächst den Befund ermittelte, plante auf Grundlage dieses Befundes den benötigten Zahnersatz und reichte den Heil- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn bei der Krankenkasse zur Genehmigung ein. Ab dem 1. Januar 2005 hat sich dieses Verfahren geändert. Zwar erhebt der Zahnarzt weiterhin zunächst den Befund und plant eine geeignete Versorgung. Zusätzlich ermittelt er aber eine so genannte "Regelversorgung" nach den Festzuschuss-Richtlinien. Auf der Grundlage dieser Regelversorgung legt die zuständige Krankenkasse ihren Kassenanteil an der Zahnersatzversorgung fest.

Regelversorgung

Die Regelversorgungen wurde als Grundversorgung für jeden zahnärztlichen Befund, z. B. zahnbegrenzte Zahnlücke, 1 fehlender Zahn, festgelegt. Die Regelversorgung entspricht im Wesentlichen - bis auf die Suprakonstruktionen bei Implantaten - den Vertragsleistungen bis Ende 2004. Allerdings gibt es durchaus auch einige Verschlechterungen gegenüber der früheren Regelung. So kann es durchaus vorkommen, dass die Entfernung eines einzigen Zahnes die Regelversorgung in beiden Kiefern von festsitzenden Zahnersatz - also Brücken - in die Befundklasse des herausnehmbaren Zahnersatzes katapultiert. Schuld an dieser Situation ist die Richtlinie A3 der Präambel, die festlegt:

"Bei Vorliegen einer herausnehmbaren Versorgung im Gegenkiefer (Modellgussklammerprothese, Totalprothese) ist festsitzender Zahnersatz grundsätzlich indiziert (= angezeigt) bei der Versorgung einer Lücke mit einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet oder bis zu vier fehlenden Zähnen im Frontzahngebiet."

Auch ist fraglich, ob die festgelegten Festzuschüsse im Bereich der Wiederherstellung von vorhandenem Zahnersatz die anfallenden Kosten wirklich zu 50 Prozent abdecken. Hier sind erhebliche Zweifel angebracht.

Der Festzuschuss deckt 50 Prozent der statistischen Durchschnittskosten der Regelversorgung ab, also der Behandlung, die medizinisch beim vorliegenden Befund angemessen und als "Standardtherapie" vorgesehen ist. Wer fünf bzw. zehn Jahre lang regelmäßig beim Zahnarzt war, erhält einen höheren Festzuschuss (Bonussystem). Nach fünf Jahren erhöht sich der Festzuschuss um 20 Prozent, nach zehn Jahren liegt er um 30 Prozent höher. Die Abrechnung der Zahnersatzkosten mit dem Versicherten erfolgt nach dem Bewertungsmaßstab (BEMA). Ein Beispiel: Muss bei einem Patienten der erste große Backenzahn oben rechts überkront werden, so ist die Regelversorgung hierfür die Metallkrone.

Gleichartige und andersartige Versorgung

Natürlich hat der Patient auch die Möglichkeit, eine aufwändigere bzw. andere Versorgung zu wählen als die Regelversorgung, ohne dass ihm sein Festzuschuss dabei verloren geht. Hier unterscheidet der Zahnarzt zwischen gleichartiger und andersartiger Versorgung.

Von einer "gleichartigen Versorgung" wird dann gesprochen, wenn diese Versorgung die Regelleistung beinhaltet und darüber hinaus noch zusätzliche Leistungen hinzukommen.

Ein Beispiel:
Muss bei einem Patienten der erste große Backenzahn oben rechts überkront werden, so ist die Regelversorgung hierfür die Metallkrone. Wünscht der Patient eine keramische Verblendung für seine Metallkrone, so ist dies eine Zusatzleistung. Entsprechend erhält der Patient den Festzuschuss für die Metallkrone von der Krankenkasse. Die anfallenden Mehrkosten für die Verblendung werden dem Patienten vom Zahnarzt in Rechnung gestellt. Sie berechnen sich nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte, der GOZ. Die zusätzlich anfallenden zahntechnische Leistungen werden ebenfalls nicht nach dem Bundeseinheitlichen Verzeichnis zahntechnischer Leistungen (BEL) sondern nach der bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB) für Privatversicherte abgerechnet.

Von einer "andersartigen Versorgung" wird dann gesprochen, wenn die Regelversorgung, die für den vorliegenden Befund vorgesehen ist, gar nicht vorgenommen wird, sondern der Patient sich für eine komplett andere Versorgung entscheidet.

Ein Beispiel:
Beim Patienten muss ein fehlender Backenzahn ersetzt werden. Der Patient entscheidet sich anstelle einer Brücke (= Regelversorgung) für eine Implantatkonstruktion. Andersartigen Zahnersatz rechnet der Zahnarzt vollständig als Privatleistung mit dem Patienten nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab. Zahntechnische Leistungen berechnen sich nach der Bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB)

Antrag vor Behandlungsbeginn (Heil- und Kostenplan)

Vor Behandlungsbeginn muss durch den Zahnarzt ein vollständiger Heil- und Kostenplan (HLP) erstellt und durch den Patienten bei der zuständigen Krankenkasse eingereicht werden. Der Planungsvorschlag wird auf Plausibilität und medizinische Indikation geprüft. Der HKP enthält alle Angaben zu den Befunden, Festzuschüssen und BEMA-Leistungen sowie geschätzte  GOZ und Laborkosten.

Die Krankenkassen behalten sich das Recht vor, eine gutachterliche Beurteilung zu veranlassen.

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